Que vous soyez salarié, indépendant, agriculteur, chômeur ou même sans ressources, les dépenses que vous engagez pour vous maintenir en bonne santé et vous soigner sont indemnisées par votre régime d’assurance maladie obligatoire, l’AMO (régime général de la Sécurité sociale, assurance maladie des exploitants agricoles, couverture maladie universelle, etc.). Votre assurance maladie vous rembourse une partie des dépenses quand vous consultez un médecin, êtes hospitalisé, achetez des médicaments, des lunettes, des appareils auditifs ou soignez vos dents, mais pas la totalité. C’est une assurance maladie complémentaire (AMC), appelée «mutuelle» dans le langage courant, qui couvre le reste, en totalité ou en partie. Ces dépenses non remboursées par l’AMO sont ce qu’on appelle le «reste à charge». L’AMC est souscrite par votre employeur ou par vous-même auprès d’un organisme (mutuelle, assureur ou institution de prévoyance). Cette complémentaire couvre également certains frais ignorés par la «sécu» : médecines parallèles, implants dentaires, certains vaccins et médicaments, etc.
Ce que rembourse l’assurance obligatoire
Aujourd’hui, pour chaque acte ou produit, l’AMO fixe un tarif de référence qu’on appelle base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et un taux pour déterminer le montant qu’elle va rembourser : remboursement de l’AMO = BRSS x taux de remboursement. Ce taux est par exemple de 70 % pour les actes médicaux.
Restent ensuite à charge :
- La franchise médicale ou la participation forfaitaire, qui sont des contributions destinées à préserver notre système de santé et ne sont jamais remboursées, ni par l’AMO ni par l’AMC ;
- Le ticket modérateur qui correspond à la somme restante pour atteindre le BRSS ;
- Les dépassements éventuels (voir le schéma ci-contre).
Ce que rembourse l’assurance complémentaire
Les garanties des complémentaires santé sont souvent exprimées en pourcentage du BRSS ou en euros. Mais certaines AMC s’expriment hors remboursement de la Sécurité sociale et d’autres avec remboursement de la Sécu inclus.
Si un soin est pris en charge à 100 % du BRSS, avec remboursement de la Sécu inclus, votre complémentaire ne couvrira que le ticket modérateur et aucun dépassement éventuel. Si la garantie est exprimée hors remboursement de la Sécurité sociale, les dépassements seront remboursés, en totalité ou en partie.
Pour certains soins (dentaire, optique, audiologie), les complémentaires ne remboursent pas systématiquement la totalité des frais engagés, tant la prise en charge par la Sécurité sociale est modeste et le coût des soins élevé.
Ce que change la réforme
La réforme «100 % santé» est un dispositif grâce auquel les assurés ayant souscrit une AMC responsable (c’est-à-dire respectueuse d’un cahier des charges fixé par décret) peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires intégralement remboursées, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximaux fixés (prix et honoraires limites de vente).
Les principes communs aux secteurs dentaire, optique et audiologie sont :
- Un panier d’équipements (prestations et appareils) de qualité et prédéfinis est proposé afin de répondre aux besoins essentiels des Français ;
- Les assurés conservent une liberté de choix pour opter, s’ils le souhaitent et le peuvent, pour des équipements plus luxueux à tarif libre.
Ces paniers «100 % santé» sont définis réglementairement. Opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leurs prix dans la limite de plafonds et s’engagent à respecter les conditions. Les contrats de complémentaire santé responsables s’engagent à rembourser la différence entre le prix facturé par le professionnel de santé et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers «100% santé».
Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier «100 % santé» et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de ce panier.
Les chirurgiens-dentistes sont, eux, obligés de proposer une alternative thérapeutique comportant au moins un acte prévu dans le panier «100 % santé» s’il existe ou, à défaut, de présenter à leur patient un acte avec un reste à charge maîtrisé. Ils sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.
Cette réforme aura très certainement des répercussions sur les tarifs des complémentaires, mais il semble que ce sujet soit encore tabou chez les professionnels de l’assurance (1).
Daniel Azarian (Ai. 199)
Une réforme en trois phases
1er janvier et 1er avril 2019
En audiologie et en dentaire, fixation de tarifs plafonnés et évolution des bases de remboursement de la Sécurité sociale.
1er janvier 2020
Entrée en vigueur officielle du «100% santé» avec, en dentaire, une prise en charge à 100 % pour les couronnes et bridges et, en optique, une prise en charge à 100 % d’une sélection de montures et de verres référencés par le ministère de la Santé.
1er janvier 2021
En dentaire, extension du 100 % santé pour certaines prothèses amovibles, dentiers et réparations et, en audiologie, appareils sans reste à charge après intervention des régimes obligatoires et complémentaires avec un prix limite de vente de 950 euros.
(1) source : «l’Argus de l’assurance» du 12 février 2020.
